Les compagnies d’assurance doivent montrer aux prestataires médicaux ce qu’ils paient : cela vous aidera-t-il à économiser de l’argent ?

• Depuis le 1er juillet, les consommateurs peuvent accéder à des données montrant combien les compagnies d’assurance paient pour différents prestataires de soins de santé.
• La règle finale de transparence de la couverture émise par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a été déployée en trois phases.
• À un stade ultérieur, les assureurs doivent également proposer des outils de comparaison de prix en ligne pour informer les consommateurs du prix qu’ils sont prêts à payer pour les services d’un fournisseur particulier.

Une nouvelle règle fédérale, en vigueur le 1er juillet, fournit aux consommateurs et aux employeurs des informations attendues depuis longtemps sur ce que les assureurs paient aux prestataires de soins de santé.

La règle finale de transparence de la couverture émise par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a été déployée en trois phases.

Au cours de la première phase de ce mois, les assureurs maladie et les employeurs auto-assurés doivent publier les tarifs qu’ils négocient avec les prestataires médicaux participants pour tous les services de santé couverts.

En outre, les assureurs doivent publier les tarifs autorisés et les frais de facturation pour les services fournis par des prestataires hors réseau.

Le Dr A. Mark Fendrick, directeur du Center for Value-Based Insurance Design (V-BID) de l’Université du Michigan à Ann Arbor, Michigan, a déclaré que la règle oriente le système de santé du pays vers une plus grande transparence des prix.

« Tout moyen de fournir plus d’informations afin que les gens puissent comprendre ce que les autres paient pour les soins de santé est un pas en avant important », a-t-il déclaré.

Dans la première phase, les assureurs fournissent simplement les tarifs sous forme de fichier lisible par machine. Compte tenu du format contenu dans le document et du grand nombre de services couverts, il est peu probable que ces informations soient utiles à de nombreux consommateurs.

Cependant, à un stade ultérieur, les assureurs doivent également fournir des outils de comparaison de prix en ligne qui permettent aux consommateurs de voir combien ils sont prêts à payer pour les services d’un fournisseur particulier – en commençant par 500 services courants (alias « achetables »), puis il y a tous prestations de service.

De plus, les données lisibles par machine sont accessibles au public, de sorte que les entrepreneurs peuvent créer des outils plus conviviaux qui permettent aux consommateurs d’estimer leurs frais de soins de santé avant d’effectuer une intervention chirurgicale.

« Il y a beaucoup d’experts qui peuvent prendre ces données et potentiellement les convertir dans un format utilisable par les consommateurs », a déclaré le Dr Jean Abraham, professeur et économiste de la santé à l’École de santé publique de l’Université du Minnesota, Minnéapolis.

Ces outils tiers pourraient être en place d’ici la date limite de janvier 2023 pour la deuxième phase, a-t-elle ajouté.

Après l’entrée en vigueur de règles similaires sur la transparence des prix des hôpitaux au début de 2021, Turquoise Health et d’autres entreprises ont créé des outils en ligne qui permettent aux consommateurs de comparer les prix des procédures effectuées dans les hôpitaux de leur région.

Une fois que des outils en ligne conviviaux seront disponibles pour les données des compagnies d’assurance, il sera plus facile pour les consommateurs d’estimer leurs dépenses personnelles, ce qui intéresse la plupart.

« Les Américains ne se soucient pas des factures médicales, ils se soucient de leurs coûts », a déclaré Fendrick. « Ainsi, jusqu’à ce que ces règles de transparence fournissent réellement aux consommateurs des débours en temps réel, je ne suis que prudemment optimiste quant à leur succès. »

L’utilité de l’information dépend également du plan de santé d’une personne, a déclaré Abraham.

« Par exemple, si l’avantage d’un inscrit est conçu pour une quote-part fixe – 10 $ ou 25 $ par visite – il pourrait être moins enclin à se soucier de savoir s’il va chez le docteur A ou le docteur B », a-t-elle déclaré.

Cependant, a-t-elle ajouté, les personnes bénéficiant de régimes à franchise élevée ou de coassurance – qui les obligent à payer un pourcentage du coût des services – pourraient être plus intéressées à se concentrer sur le prix.

Pendant que les consommateurs attendent de disposer de données sur les prix dans un format utile, de nombreux employeurs pourront commencer immédiatement à chercher des moyens d’économiser sur les coûts des soins de santé.

« C’est la première fois que les employeurs tirent le rideau », a déclaré Cynthia Fisher, fondatrice et présidente de PatientRightsAdvocate.org, une organisation à but non lucratif axée sur l’augmentation de la transparence dans la tarification des soins de santé.

« Les employeurs seront surpris de voir à quel point certains tarifs peuvent être négociés par leurs propres transporteurs, ou à quel point leurs administrateurs tiers peuvent négocier des tarifs s’ils ont une auto-assurance », a-t-elle déclaré.

Si les employés d’une entreprise paient des frais plus élevés pour un service, comme des radiographies ou une arthroplastie du genou, l’employeur peut essayer d’amener la compagnie d’assurance à négocier un meilleur prix avec le fournisseur.

Si cela ne fonctionne pas, l’employeur peut contracter directement avec le fournisseur de soins de santé ou passer à une autre compagnie d’assurance.

Cela pourrait affecter le prix, mais pas de la manière dont certaines personnes s’attendent.

« Cela peut combler l’écart dans la façon dont les différents assureurs paient pour les services », a déclaré Fendrick. « Mais cela ne garantit pas que le prix baissera. Il pourrait en fait augmenter. »

Par exemple, les médecins ou d’autres prestataires peuvent augmenter leurs tarifs s’ils constatent qu’ils sont moins payés pour leurs services que d’autres prestataires.

Un autre facteur qui pourrait affecter le déploiement de la règle est la vitesse à laquelle les assureurs publient les données de prix en ligne.

Selon une analyse de PatientRightsAdvocate.org, seuls 14 % des hôpitaux sont en conformité un an après la mise en œuvre de la réglementation hospitalière.

« [The hospital price transparency rule] Cela s’est avéré très peu sensationnel », a déclaré Fendrick, « car très peu d’hôpitaux publient réellement leurs tarifs. « 

Il a ajouté que beaucoup de ceux qui publient leurs tarifs ne permettent pas aux consommateurs de voir facilement ce qu’ils paient de leur poche pour un service particulier.

Cette fois, CMS augmente la pénalité pour les assureurs et les employeurs auto-assurés qui ne publient pas de données à 100 $ par jour – par violation et par participant au régime de santé.

Avec des milliers de participants et des centaines de services couverts, cela peut s’accumuler rapidement, de sorte que les assureurs peuvent être plus motivés pour fournir plus rapidement des informations sur les prix.

De plus, « les assureurs disposent souvent de solides outils d’analyse et d’informatique [information technology] capacités », a déclaré Abraham, ce qui leur permettra de fournir plus facilement des informations aux consommateurs.

« Il sera donc intéressant de voir ce qui se passera lorsque les assureurs respecteront les règles », a-t-elle déclaré.

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