Interdiction surprise des factures médicales maintenant en vigueur: que faire si vous en obtenez un

Partager sur Pinterest La loi No Accident Act, qui protège les patients assurés en privé contre les factures médicales imprévues, est entrée en vigueur le 1er janvier. Drazen/Getty Images

• Le 1er janvier 2022, les Américains seront protégés contre les frais médicaux imprévus en vertu de la loi No Accidents Act.
• Des factures médicales inattendues surviennent lorsque les patients consultent des prestataires hors réseau sans que ce soit de leur faute.
• L’assureur et le fournisseur négocieront la facture du solde, laissant ainsi le patient au milieu.

À compter du 1er janvier 2022, une nouvelle loi entrera en vigueur, mettant fin aux factures médicales imprévues pour les assurés recevant des soins médicaux d’urgence et d’autres services médicaux aux États-Unis.

Le Congrès a adopté la loi No Surprise Act en décembre dernier avec le soutien des deux partis, établissant de nouvelles protections fédérales contre les factures médicales imprévues.

Mais quels types de frais médicaux la loi couvre-t-elle, comment protège-t-elle les consommateurs et affecte-t-elle les coûts et les primes des soins de santé en général ?

Healthline s’est entretenu avec deux experts en politique de santé pour faire la lumière sur ces questions.

La Loi No Accidents définit les soins médicaux accidentels dans un contexte spécifique.

« C’est important car il existe de nombreuses situations qui peuvent être surprenantes, mais qui n’entrent pas dans la catégorie officielle des dépenses médicales imprévues », a déclaré le Dr Jack Hodley, professeur de recherche émérite à l’Institute for Health Policy de la McCourt School of Georgetown University. Politique publique.

Ces situations peuvent inclure le fait de ne pas savoir que votre régime d’assurance maladie a une franchise élevée ou qu’une procédure coûte cher.

Bien que de tels projets de loi soient certainement surprenants, ils ne sont pas couverts par la loi sans surprise.

« Lorsque nous parlons de dépenses médicales imprévues aux fins de la loi anti-accidents, cela signifie que vous finissez par utiliser un fournisseur ou un fournisseur de soins de santé hors réseau, généralement sans faute de votre part », a expliqué Hodley.

Cela se produit le plus souvent dans des situations d’urgence.

Par exemple, si une ambulance vous emmène dans un hôpital hors réseau, vous pouvez recevoir des factures médicales coûteuses et imprévues pour les services fournis.

« Ce n’est pas votre choix », a déclaré Hodley. « Vous êtes allé à l’hôpital où vous avez été emmené. »

Même dans un hôpital qui fait partie du réseau de votre régime d’assurance, il y a des moments où le médecin qui vous reçoit n’est pas dans le réseau. Cela peut se produire lors d’une intervention chirurgicale d’urgence ou élective.

«Ainsi, même si vous avez fait preuve de diligence raisonnable et sélectionné un établissement du réseau, et que vous avez choisi un médecin du réseau pour effectuer votre intervention chirurgicale ou un obstétricien du réseau pour accoucher, vous pouvez avoir un hors de- anesthésiste du réseau pendant que vous y êtes, un radiologue ou un cardiologue », a déclaré Hodley. « Encore une fois, ce n’est pas quelque chose qu’on vous dit ou que vous ne pouvez pas contrôler. »

Le résultat de ces situations est souvent une facture inattendue qui demande aux gens de payer une « facture d’équilibre », ou la différence entre ce que la compagnie d’assurance paie et la charge totale.

Selon l’étude, un cas sur cinq hospitalisé aux urgences peut entraîner des factures médicales inattendues.

La recherche montre que l’anesthésie coûte en moyenne plus de 1 200 $, les assistants chirurgicaux 2 600 $ et la main-d’œuvre coûte 750 $.

La loi anti-accidents garantit que les patients assurés en privé ne paient pas plus que les tarifs du réseau lorsqu’ils sont traités dans un établissement hors réseau ou avec un professionnel de la santé hors réseau sans leur consentement.

« Le 1er janvier, les patients seront protégés contre les factures médicales imprévues en cas d’urgence, d’urgence non élective et d’ambulance aérienne », a déclaré le Dr Christopher Garmon, professeur adjoint de gestion de la santé à l’Université de Henry W. Bloch School of Management, Missouri. -Kansas City.

Actuellement, la loi ne couvre pas les ambulances terrestres, mais elle a créé un comité consultatif pour élaborer des recommandations relatives à la divulgation des péages, à la protection contre la facturation accidentelle et aux mécanismes d’application.

Les gens peuvent toujours choisir de subir une chirurgie élective avec des professionnels et des établissements de santé hors réseau, mais la nouvelle loi exige qu’ils soient informés et consentants à l’avance.

Le No Accidents Act établit également des procédures sur la façon dont les factures de solde sont traitées entre les fournisseurs et les compagnies d’assurance.

Les deux négocieront un prix, et si un règlement ne peut être atteint, un arbitre indépendant sera embauché pour déterminer une compensation équitable.

« Il est important que le patient soit complètement hors du milieu », a déclaré Gamon.

En septembre, une nouvelle règle de l’administration Biden qui fournissait plus de détails sur la manière dont les factures d’équilibre hors réseau seraient résolues en vertu de la loi sans surprise a suscité de nombreuses critiques, en particulier parmi les groupes de médecins et d’hôpitaux.

Selon les règles, lorsqu’un différend est soumis à l’arbitrage, l’arbitre doit d’abord supposer que le montant du paiement admissible (défini comme le tarif médian dans le réseau pour des services similaires fournis dans une région) est éligible pour être payé – les soins du réseau.

D’autres facteurs, tels que l’expérience professionnelle de la santé, le type d’hôpital et la complexité des soins, peuvent également être pris en compte, mais n’ont pas le même poids.

Plusieurs organisations professionnelles de la santé, dont l’American Hospital Association et l’American Medical Association, ont intenté des poursuites, affirmant que la règle donne aux assureurs un avantage injuste.

Certains craignent également que la loi No Accidents n’entraîne une augmentation des primes d’assurance maladie.

Gamon a dit qu’il pensait que c’était peu probable. En fait, le Congressional Budget Office estime que la No Accidents Act a été créée pour réduire les taux de croissance des primes de 0,5 % à 1 % la plupart des années.

« Je pense que c’est une bonne estimation raisonnable », a déclaré Gamon.

Hoadley a déclaré qu’il pourrait vaciller, en fonction de la progression des futures négociations au sein du réseau.

« Par exemple, lorsqu’une compagnie d’assurance négocie avec un groupe d’anesthésistes sur le coût d’un régime d’assurance de médecin en réseau, ce nouvel ensemble de règles éclipsera cette négociation », a-t-il déclaré. « Cela pourrait entraîner une baisse des taux d’intérêt, ce qui contribuerait en fait à augmenter les primes, ou cela pourrait entraîner une hausse des taux d’intérêt, ce qui augmenterait les primes. »

Cependant, il ne s’attend pas à ce que l’impact de l’une ou l’autre approche soit aussi important.

« Nous parlons probablement d’un swing de 1% dans un sens ou dans l’autre », a-t-il déclaré.

Bien que la loi No Accidents Act vise à cesser d’émettre des factures médicales d’accident aux patients, si vous en recevez une après le 1er janvier, vous pouvez faire certaines choses pour y remédier.

« Nous nous attendons à ce que certains de ces scénarios se produisent », a déclaré Hodley. « Il faudra peut-être un certain temps aux assureurs, aux fournisseurs et aux installations pour comprendre les nouvelles règles et les appliquer correctement. »

La première étape, suggère Hoadley, est de contacter votre compagnie d’assurance maladie.

« Lorsque vous recevez votre relevé de prestations, il vous indique combien vous êtes responsable de payer et combien la police paie, puis vous pouvez comparer cela à la facture que vous recevez du fournisseur de soins médicaux pour voir si vous avez été facturé plus de le niveau qu’il mérite », a-t-il déclaré.

Enfin, en vertu de la nouvelle loi, le ministère de la Santé et des Services sociaux mettra en place une ligne d’assistance téléphonique et un site Web pour les plaintes pour ceux qui pensent avoir été facturés à tort pour des soins médicaux inattendus.

Le numéro sans frais du service d’assistance No Surprises est le 800-985-3059. La ligne a été mise en service le 1er janvier.

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